图片来源：图虫创意

全国两会开幕在即，蓝鲸保险获悉，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁准备了多份提案，其中一份提案为“关于加强惠民保制度建设”。

近年来，新兴的普惠型商业健康补充险（简称“普惠险”），以其“普惠性、微利性、高保额”等亲民特点，契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要，在提升基本医疗品质、满足多样性需求、降低灾难性医疗风险等方面独特功能初步彰显。

目前，全国已有10%的人口参保，实现整体约1.4亿的参保人群，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。然而，普惠险蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战，比如政策支持的可持续；经济效益可持续性，保本微利下企业参与的可持续；医疗保障可持续性，与基本医保衔接，持续有效降低患者负担。因此，亟需多方协力支持普惠险的健康可持续发展。

从中央层面看，我国的多层次医疗保障建设由顶层政策文件提出发展方向，包括中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》、《医疗保障法（征求意见稿）》。同时，每年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革重点工作任务》（如 2022 年的《深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务》）对当年医疗保障制度改革的各项任务做明确的指导。目前，在这些指导意见中，尚未对城市普惠险（或城市定制型商业健康险）做出明确的指导，或将这项任务提出作为医疗制度改革的关键任务。

孙洁认为，在城市惠民保的发展中，医保相关部门起到了关键的作用。在《深化医药卫生体制改革2022 年重点工作任务》提出由国家医保局牵头“促进多层次医疗保障体系发展，包括支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好的覆盖基本医保不予支付的费用，探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享”。在地方，大部分城市的惠民保由地方医保部门参与提供支持。目前，国家医保局尚未就地方医保局参与城市惠民保提供明确的支持意见与指导规范。银保监会发布的《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》是中央层面对惠民保进行支持与规范的第一步，仍需要有更全面、更广泛的政策文件对惠民保提供支持。

针对上述情况，孙洁提出以下政策建议。首先，发布支持与规范惠民保的中央文件。惠民保的发展涉及多个部委，包括国家医保局、财政部、国家卫生健康委、税务总局、银保监会等相关部委。因此，建议在中央层面的政策文件中，明确对惠民保探索与发展的支持、明确惠民保对于基本医保相衔接的补充作用、鼓励地方政府支持惠民保的发展、明确参与各方的角色与责任。

其次，部门联动加强对惠民保提供支持。第一，明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展。具体来看，可以有三点方向：其一是对惠民保的产品起到引导和规范的作用，确保惠民保产品与基本医保衔接并能为群众有效降低负担；其二是在地方与其他相关部门协同，共同对惠民保进行指引和规范；其三是确保商业化运作原则，遵循市场规律，保证产品的“保本微利”。其四，推广实行按病组支付模式惠民保。其优势在于产品定位清晰，改善参保人群结构，无需设定免赔额，有利于平衡资金流向。

第二，在产品设计上进行引导。包括在参保人覆盖上对既往症和老年人群可保可赔；在特药清单的设计上考虑当地需求、临床、药学、药物经济学等因素；确保特药清单与基本医保目录的更新同步调整，鼓励覆盖医保外的创新药品。

第三，提升理赔便利性。加强医保结算体系与惠民保理赔体系的对接，确保惠民保的理赔在医保赔付之后，减少重复赔付。完善更为便民的理赔措施，包括“一站式理赔”、异地费用理赔结算等。

第四，完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。在产品设计与开发阶段，鼓励数据共享，在保障数据安全的基础上向保险公司共享部分医保数据，帮助保险公司做好产品精算和风险控制。（蓝鲸保险 李丹萍 lidanping@lanjinger.com）